Polizza patrimoniale
Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri di Brescia

Compilare il modulo sottostante per procedere alla sottoscrizione online della polizza di Patrimoniale

DATI ANAGRAFICI

Cognome
Nome
Codice fiscale
P.IVA
Indirizzo email
Telefono
Cellulare
Indirizzo
Città
Provincia
C.A.P.
Ente di appartenenza
Codice interno per l'assicuratore

SINISTROSITA' PREGRESSA

Sono state avanzate richieste di risarcimento o sono state promosse azioni volte ad accertare la responsabilità civile, penale o deontologica nei confronti del proponente e/o di alcune delle persone per le quali richiede copertura assicurativa, negli ultimi 5 anni?

 

 

Indicare se il proponente e/o alcune delle persone per le quali si richiede copertura assicurativa sia a conoscenza di azioni, omissioni o fatti dei quali possano derivare richieste di risarcimento o azioni volte all'accertamento di responsabilità civile, penale o deontologica del proponente:

 

L’emissione della polizza è sottoposta ad accettazione e quotazione del premio da parte dei Sottoscrittori a seguito di presa visione del modulo sinistri che Le verrà inviato a compimento della procedura di richiesta di adesione on-line

PRESTAZIONI

Seleziona l'ente
Seleziona il ruolo
Mansione ricoperta
Seleziona il massimale
Decorrenza dalle 00.01 del
Scadenza alle 24.00 del Non calcolata
Opzioni aggiuntive
Retro Illimitata
Danno Materiale
Premio:

DICHIARAZIONI

Il Sottoscritto dichiara:

che tutte le risposte qui contenute sono, dopo attenta verifica, vere e corrette sulla base delle proprie conoscenze e convinzioni;
che qualora le parti sottoscrivano la polizza in oggetto, accetta che questa Proposta sia presa come base per la stipula del contratto. In tale caso questo modulo sarà allegato alla polizza divenendo parte integrante di essa;
che, se tra la data della Proposta e la data di emissione della polizza si verificassero variazioni rispetto alle informazioni fornite in questo modulo, accetta l’obbligo di notificare immediatamente le variazioni medesime agli Assicuratori, i quali avranno il diritto di ritirare e modificare la loro quotazione o conferma di copertura;

INFORMATIVE

Con l’adesione conferisco mandato alla Società Morganti Insurance Brokers Srl di intermediare il premio per le polizze assicurative delle quali richiedo l’emissione
Confermo di aver preso visione del Modello 7A Modello 7A
Confermo di aver preso visione del Modello 7B Modello 7B
Conferma autorizzazione al trattamento dei dati personali trattamento dei dati personali
Confermo di aver letto e stampato l’informativa fascicolo informativo relativa a ciascuna delle coperture di cui richiedo l’attivazione

CONTROLLO DI SICUREZZA

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INTERMEDIARIO: Morganti Insurance Brokers S.r.l.
Lecco Viale Dante 17 - Monza Via De Amicis 6 info@morgantibrokers.it
Cap. Soc. € 10.000,00 i.v. | N° RUI B000065127 - R.I. - P.I. - C.F. 02548480132
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